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基本
信息
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姓 名
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性 别
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政治面貌
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照 片
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证件类型
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证件号码
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出生日期
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民 族
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在职状况
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分布情况
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婚姻状况
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学费来源
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户口性质
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籍 贯
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户籍所在地
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手机号码
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固定电话
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E-mail
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通信地址
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邮 编
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报名
信息
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专业层次
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专业名称
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教学点名称
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是否电大毕业
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是/否
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最高
学历
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原学历层次
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原毕业学校
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毕业时间
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原学科
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原学科门类
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原学历学习类型
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原学历所学专业
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原学历毕业证书编号
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原学历证明材料
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证明材料编号
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原学历姓名
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原学历证件号码
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入学测试成绩
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学生本人郑重确认并承诺：
1.本人已阅读中央广播电视大学开放教育招生简章，理解并认可开放教育为主要面向成人在职从业人员开展的非全日制教育，属成人教育范畴，采取业余学习形式。
2.本人已了解报名专业入学条件要求，本人报名时所持学历属于国民教育系列，本人各项条件均符合报名入学条件要求。
3.本人愿意按要求提交相关材料，接受广播电视大学、教育部组织的入学资格审核，同时了解本人的入学资格在入学前和毕业前还须经过教育部相关部门的审核，若未能通过审核将不予在教育部进行学籍注册及学习，不能毕业和进行毕业证书电子注册。
4.本人承诺所提供的一切证明材料和填写的个人信息真实、有效，若有不实或不符合条件情况，一经查实，本人愿意承担完全责任和因此产生的一切后果（包括取消学籍、不予颁发毕业证书、追回各类证件和不予退还已交纳费用等）。
以上承诺真实、有效，是承诺人本人的真实意愿。
学生本人（承诺人）签字： 日期： 年 月 日 经办人：
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教学点
审核意见
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审核人
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省级电大
审核意见
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审核人
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盖章
年 月 日
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盖章
年
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